اصفهان،شهرک سلامت اتوبان آقا بابایی،فاز دو طبقه اول

دکتر امیر مویدنیا

درمان آرتروز زانو از طریق کاهش دادن درد و آسیب مفصل

صفحه اصلی » آرتروز زانو » درمان آرتروز زانو از طریق کاهش دادن درد و آسیب مفصل
فهرست مطالب

درمان آرتروز (ساییدگی) زانو از طریق کاهش دادن درد و آسیب مفصل

آرتروز و بیماری‌های مربوط به آن می‌توانند باعث ایجاد درد تضعیف‌کننده‌ای شوند که زندگی انسان را دچار تغییر می‎کند. بیش از ۱۰۰ نوع متفاوت از آرتروز و بیماری‌های مشابه آن وجود دارد. متداول‌ترین شکل‌های این بیماری شامل استئوآرتروز(OA) ، آرتروز روماتوئید(RA)، آرتروز پسوریازیس(PsA)، فیبرومیالژی و  نقرس هستند. هر کدام از آنها به گونه‌ی متفاوتی ایجاد درد می‌کنند. آرتروز می‌تواند در هر مفصلی وضعیتی را بوجود بیاورد که درد رو به افزایش و تغییر فعالیت‌های روزمره را بدنبال دارد. وقتی که آرتروز روی مفاصل حامل وزن بدن مخصوصاً زانو تاثیر می‌گذارد ، می‌تواند با یک شوک شدید زندگی فرد را تغییر ‎دهد و روی کارهایی که انجام می‌دهید ، تفریحات و زندگی عادی روزانه ، تاثیر بگذارد. برای آرتروز زانو چندین راه درمان وجود دارد و شیوه‎ی درمان به میزان و شدت علائم درد بستگی دارد‌.

درمان آرتروز زانو به دو دسته‌ی غیر جراحی و درمان به کمک عمل جراحی تقسیم می‌شود. بطور کلی قبل از اینکه عمل جراحی توصیه شود ، باید دوره‌ی درمان غیرجراحی گذرانده شود. معالجه‌ی بدون نیاز به عمل جراحی شامل ورزش درمانی ، استفاده از دارو‌های ضدالتهابی و ایجاد دگرگونی و اصلاح در فعالیت‌های روزانه در محل کار و خانه می‌شود. استعمال داروهای ضد التهابی به دو روش خوردن قرص از راه دهانی و تزریق کورتون انجام می‌شود. تزریق ژل نیز می‌تواند برای کسانی که آرتروز زانو دارند مفید باشد. یکی دیگر از راه‌های درمان بدون نیاز به عمل جراحی ، کاهش وزن برای آن دسته از بیمارانی که افزایش وزن دارند و یا استفاده از عصا برای بیمارانی که مشکل راه‌رفتن دارند، است. هدف این روش کاهش روند پیشروی آرتروز و تسکین علائم آن است.

در کلینیک تخصصی طب فیزیکی و توانبخشی دکتر موید نیا انواع خدمات درمانی و توانبخشی شامل فیزیوتراپی، ورزش درمانی، درمان دستی، ماساژ ، تحریک الکتریکی، اولتراسوند، تزریق پی آر پی، تزریق کورتون و ژل در زانو برای رفع مشکل آرتروز زانو به شما عزیزان ارائه می شود. برای دریافت اطلاعات بیشتر یا رزرو نوبت می توانید با شماره های 09135484106 تماس حاصل فرمایید.

آرتروز چیست؟


آرتروز چیست؟

آرتروز یک بیماری است که بیشتر در مفاصلی که وزن بدن را تحمل می‌کنند، مانند مفصل ران، زانو و قوزک پا، تأثیر می‌گذارد. به طور ساده، آرتروز به تورم و التهاب مفاصل اشاره دارد که منجر به درد و تخریب لایه غضروفی بین مفصل می‌شود. در زانو، غضروف نقشی مانند یک وساده در کاهش فشار بین دو استخوان دارد. علت ایجاد آرتروز فرسایش زیاد لایه‌های غضروفی مفصل است که باعث برخورد استخوان‌ها و در نتیجه درد می‌شود.

هنگامی که آرتروز به مرحله بی‌محافظتی کامل در هر دو سطح مفصل پیشرفت می‌کند، درد شدید و ناتوانی در حرکت رخ می‌دهد که با استفاده از روش‌های غیرجراحی دیگر قابل کنترل نیست. در این مراحل پیشرفته، احتمالاً روش‌های جراحی برای معالجه آرتروز مورد نیاز خواهد بود.

توجه داشته باشید که درمان و مدیریت آرتروز بهتر است توسط یک تیم درمانی متخصص انجام شود و مشاوره پزشکی حتماً لازم است.

انواع آرتروز زانو


حدود ۲۰۰ نوع آرتروز یا بیماری‌های اسکلتی-عضلانی وجود دارد که به ۷ گروه عمده تقسیم می‌شوند:

  • آرتروز التهابی
  • آرتروز حادشونده یا غیر قابل کنترل
  • درد ناشی از نرم بودن بافت اسکلتی-عضلانی
  • کمردرد
  • معیوب بودن بافت پیوندی
  • آرتروز عفونی
  • آرتروز متابولیک

چرا دچار آرتروز زانو می شویم؟


دلیل ایجاد هر یک از انواع آرتروز زانو متفاوت است. برخی از علت های ایجاد این بیماری عبارت اند از:

استئوآرتروز

شایع‌ترین نوع آرتروز ، OA یا آرتروز حادشونده است. که اکثراً در مفاصل حامل وزن بدن مثل ران ، زانو و شانه رخ می‌دهد. این نوع آرتروز باعث تحلیل رفتن و از کار افتادن غضروف میان مفصل و سپس سایش و پارگی آن می‌شود. لایه‌های غضروفی میان مفصل با بالا رفتن سن به‌راحتی ساییده می‌شود. چاقی یا آسیب به زانو می‌تواند به این فرآیند سرعت بخشد. با تحلیل رفتن غضروف، سطوح استخوانی پدیدار می‌شوند که باعث درد فزاینده و ناتوانی می‌شود. این نوع از آرتروز می‌تواند درمیان اعضای خانواده اتفاق بیفتد و دلایل ژنتیکی داشته باشد.

آرتروز روماتوئید

آرتریت روماتوئید رایج‌ترین نوع آرتروز التهابی است که در ۳% از زنان و ۱% از مردان رخ می‎دهد. علت اصلی بروز آرتروز روماتوئید را به موروثی بودن آن ربط می‌دهند. اگرچه عفونی شدن مفصل نیز به‌عنوان یکی از عوامل آن مطرح شده است. این شکل از ارتروز التهابی با انتشار آنزیم‌ها و مواد تخریب کننده، بوسیله‌ی خود بدن بوجود می‌آید که تحلیل غضروف و سطوح مفصل را در پی دارد که باعث التهاب مفصل ، درد و از شکل افتادن مفصل می‌شود. آرتریت روماتوئید ممکن است هریک از مفاصل بدن را درگیر کند هرچند در مفاصلی که وزن بدن را تحمل می‌کنند محتمل‌تر است.

تروما (ضربه و آسیب جسمی)

آسیب به مفصل ران می‌تواند باعث سایش غضروف‌های مفصل زانو شود که این خود سبب افزایش احتمال بروز آرتروز در فرد می‌شود. شکستگی در استخوان‌های نزدیک به مفصل ران نیز ، می‌تواند بیمار را برای گرفتن آرتروز در این مفصل، حتی اگر شکستگی بوسیله‌ی جراحی خوب شده‌ باشد ، مستعدتر کند. آسیب دررفتگی زانو با یک ضربه‌ی شدید مثل تصادف ماشین یا افتادن از ارتفاع می‌تواند اتفاق بیفتد. با دررفتن زانو حالت لولایی مفصل زانو از بین می‌رود و با از هم جدا شدن دو استخوان از هم ، ضربه‌ی شدیدی به تاندون ها وارد می‌شود که تنها با عمل جراحی بازسازی و ترمیم تاندون مشکل حل می‌شود.

آواسکیولار نِکروسیس

این بیماری، که به عنوان پوکی استخوان (AVN) نیز شناخته می‌شود، به علت از بین رفتن عرضه خون به یک بخش از استخوان که نزدیک به سطح مفصل قرار دارد، به وجود می‌آید و به مرگ بافت استخوانی زیرین منجر می‌شود. این بخش از استخوان در نهایت نرم شده و با بازجذب بافت آسیب دیده توسط بدن، از بین می‌رود و درد و ناتوانی را افزایش می‌دهد. هرچند پوکی استخوان می‌تواند در زانو نیز رخ دهد، اما مفصل ران شایع‌ترین مفصلی است که تحت تأثیر قرار می‌گیرد. عوامل متعددی می‌توانند به پوکی استخوان منجر شوند، از جمله مصرف بیش از حد استروئیدها، آسیب بدنی، بیماری داسی شکل بودن گویچه و تابش درمانی. رادیوگرافی و MRI هر دو به عنوان آزمایشات تشخیصی مفید برای ارزیابی پیشرفت پوکی استخوان استفاده می‌شوند.

دلایل دیگر

دلایل دیگر آرتروز زانو شامل نقرس ، لوپوس اریتماتوس SLE ، پسوریازیس ، التهاب روده‌ی بزرگ ، التهاب روده‌ی کوچک ، داشتن عفونت مفصلی در گذشته ، سودوگاوت و غیره است.

این بیماری چه نشانه‌هایی دارد؟


آرتروز زانو می‌تواند علائمی مثل درد در زانو، ران و ساق پا داشته باشد. علائم دیگر شامل حرکت محدود زانو ، تورم ، لنگیدن ، بدفرمی شکل مفصل و کوتاه شدن پا می‌باشد. آرتروز زانو ، بخاطر راه رفتن غیرعادی و افزایش فشار در ناحیه‌ی مفصل می‌تواند ، باعث افزایش مشکلات کمر ، ران و پا نیز شود.

پزشکان چگونه این عارضه را تشخیص می دهند؟


یک پزشک ماهر آرتروز ران را با آزمایش فیزیکی دقیق تشخیص می‌دهد. رادیوگرافی اغلب برای تایید تشخیص پزشک و برای تعیین میزان شدت آرتروز مورد نیاز است تا معالجه‌ی مناسبی صورت گیرد.

آرتروز زانو را چگونه درمان کنیم؟


آرتروز زانو را چگونه درمان کنیم؟

هدف درمان آرتروز، کنترل درد، کاهش آسیب وارده به مفصل و بهبود یا برقراری عملکرد و کیفیت زندگی می‌باشد. چندین راه درمان و تغییر سبک زندگی می‌توانند در رسیدن به این هدف و محافظت از مفصل‌ها از آسیب بیشتر ما را یاری کنند. برخی از راه‌های درمان و توانبخشی آرتروز زانو عبارت‌اند از :

استراحت دوره‌ای

استراحت دوره‌ای

داشتن مقداری درد در اول صبح هنگامی که مفصل‌های سفت ، نرم یا شل می‌شوند یا در ابتدای تمرین ، انتظار می‎رود. اگر چه وقتی درد وحشتناک توانایی عملکرد عادی را محدود می‌کند ، فرد باید به عمل در حال انجام خود خاتمه داده و از تشدید درد جلوگیری کند. داشتن درد زیاد در زانو نشانه‌ی نیاز مفصل به استراحت است. اگر پس از ۲-۴ روز استراحت ، فراغت از درد حاصل نشد ، فرد باید بدنبال مراقبت پزشکی برود.

استفاده از کمپرس گرم یا سرد

استفاده از کمپرس گرم یا سرد

استفاده از پارچه‌ی گرم یا آب‌درمانی برای چند دقیقه با نرم کردن مفصل سفت ، انجام فعالیت‌ها را آسانتر می‌کند. گذاشتن یخ روی مفصل زانو به‌مدت ۱۵-۲۰ دقیقه بعد از کار ، ورم را می‌خواباند و سریعا رهایی از درد را فراهم می‌کند. گرما یا سرما دادن به مفصل علائم درد را بصورت موقتی بهبود می‌بخشد. به این معنی که عوامل اساسی درد زانو را خوب نمی‌کند و استفاده از تنها این روش عملکرد مفصل را برای مدت طولانی علاج نمی‌کند.

چه داروهایی برای درمان آرتروز تجویز می شوند؟

چه داروهایی برای درمان آرتروز تجویز می شوند؟

در اوایل یا میانه بیماری، علائم ممکن است تنها بصورت دردی خفیف و جزئی معلوم باشند که برای عامه‌ی افراد به‌همین شکل است. درد اکثر افرادی که این مرحله از نشانه‌ها را ابراز می‌کنند ، با مصرف داروهایی که به راحتی تهیه می‌شوند مثل ایبوپروفن یا استامینوفن ، تمام می‌شود. دوز این داروها کمتر از داروهایی است که با نسخه می‌توان گرفت. اما به اندازه‌ی کافی قوی هستند که درد ملایم و ورمی که در این مرحله از آرتروز تجربه می‌شود را خلاص کند. بعضی اوقات کرم ها و روغن هایی که حاوی منتول یا کپسای‌سین هستند نیز می‌توانند درد را موقتاً آرام کنند. با ادامه‌ی پیشرفت آرتروز ، میزان درد و ورم نیز افزایش پیدا می‌کند. وقتی درمان بدون نسخه در مداوای علائم آرتروز زانو دیگر موثر نباشد ، مصرف داروهای مسکن قوی مورد نیاز خواهد بود. داروهایی مثل کدئین ، اُکسی‌کُدون و هیدروکدون برای مداوای درد زانوی ملایم و شدید بکار می‌رود. بیشتر اوقات این مسکن‌ها برای فرونشاندن کافی درد با داروهای ضدالتهابی قوی که با نسخه گرفته می‌‌شوند ، استفاده می‌شوند.

دستگاه‎های حمایتی و بریس‎ها

دستگاه‎های حمایتی و بریس‎
برای ثابت کردن و پایان دادن به فشار زانو ، محصولات ارتوپدی خاصی بکار برده‌ می‌شوند که عبارت‌اند از:

  • کفی‎های کفش نرم می‎توانند فشاری که در هنگام پیاده‌روی به مفصل زانو می‌آید را کم کنند.
  • بریس‎های کِشی می‌توانند از مفصل زانو پشتیبانی کنند
  • استفاده از عصا در طرف مخالف زانوی آسیب‌دیده ، از فشار روی زانو کاسته و ثبات بیشتری را فراهم می‌کند.

تاثیر تزریق کورتیزون در زانو

تاثیر تزریق کورتیزون در زانو

زمانی که درد ، ورم و علائم غیر قابل کنترل مثل صداهای کوچک و بزرگ و گرفتگی زانو ناشی از آرتروز زانو به مرحله‌ای برسد که تسکین بیشتر در دستور قرار گیرد ، تزریق کورتون که به نام کورتیزون شناخته‌شده تر است ، می‌تواند برای چندین هفته خلاصی از درد قابل توجهی را فراهم سازد.

تزریق ژل در زانو

تزریق ژل در زانو

یک روش مداوای غیرجراحی دیگر ، مصرف مواد تزریقی است که برای کاهش اصطکاک میان مفصل طراحی شده‌اند و برخلاف موادی مثل کورتیزون اثرات جانبی ندارند. این ماده‌ی ژلی بصورت طبیعی از تاج خروس یا بصورت مصنوعی می‌تواند تولید شود. وظیفه‌ی این ماده پوشاندن سطوح زبر مفصل ، فراهم‌ کردن روان‌سازی بهتر و کاهش درد و التهاب است. مصرف تزریقی این مواد را ویسکو ساپلمنتیشن میگویند. مارک های زیادی از این ماده‌ی تزریقی وجود دارد که مدت زمان اثر این دارو از هر هفته یک تزریق شروع شده و برخی از آنها با یک بار تزریق تا پنج هفته گیرایی دارند.

تزریق پی آر پی

تزریق پی آر پی

پی آر پی سرعت پیشروی ورم مفصل را کم می‌کند. تزریق پی آر پی ازغصروف باقی‌مانده در زانو نگهداری می‌کند. درمان با تزریق پی آر پی جایگزین طبیعی برای جراحی است که برای ترمیم غضروف ، درست کردن مینیسک و رباط پاره و کاهش درد و ورم طراحی شده است. با وجود یک جراح باتجربه این روش تنها برای به تاخیر انداختن تعویض مفصل نیست؛ بلکه راه درمانی برای لغو انجام عمل جراحی است. نحوه‌ی کار این روش تحریک مکانیزم تعمیر سیستم ایمنی و تامین عناصر سازنده برای درست‌ کردن بافت است. تزریق پی آر پی حجم زیادی از پلاکت های درونی که در بدن خود بیمار ساخته می‌شوند را به‌سمت جایی از زانو که التهاب مفصل دارد ، آزاد می‌کند. خون از پلاسما ، گلبول‌های قرمز ، گلبول‌های سفید و پلاکت ها ساخته شده است. در واقع پلاکت‌ها اولین سلول هایی هستند که در هنگام زخم و صدمه واکنش نشان می‌دهند و در تشکیل دوباره‌ی رگ‌های خونی در بافت صدمه دیده ، ساخت بافت جدید و توقف خونریزی نقش دارند. بدلیل نقش به‌سزایی که پلاکت‌ها در التیام بافت دارند ، وجود مقدار زیادی از آن در محل آسیب دیده ، فرآیند التیام را سریع‌تر می‌کند.

فیزیوتراپی چطور به زانوی دچار آرتروز کمک می کند؟

فیزیوتراپی چطور به زانوی دچار آرتروز کمک می کند؟

فیزیوتراپی یکی از روش های موثر و کم خطر برای درمان آرتروز زانو می باشد. دکتر بعد از معاینه‌ی زانو ، طبق برنامه‌ای که با مشکل و نیازهای زانو منطبق است ، با بیمار کار می‌کند. اهداف فیزیوتراپی عبارت‌اند از کاهش درد و ورم زانو و بالا بردن انعطاف‌ پذیری ، قدرت ، تعادل و پایداری بیمار.

طرز کار دکتر به این شکل است :

  • مداوای دستی: درمان به کمک دست شامل ماساژ و استفاده از دستان ماهرپزشک.
  • امواج فراصوتی: با استفاده از امواج صوتی درد و گرفتگی عضلات را بهبود می‌بخشد.

فیزیوتراپی تقریبا همیشه ورزش و تمرین را به‌همراه دارد که شامل کشش ، تمرین دادن به ماهیچه‌های اساسی بدن ، بدنسازی و پیاده‌روی است. بیمار تمرین‌هایی را یاد می‌گیرد که به طرق حیرت‌انگیزی به بهبود کمک می‌کنند. ماهیچه‌های اصلی بدن و ماهیچه‌ی ران به کنترل درد زانو و افزایش توانایی کار کردن زانو کمک می‌کنند. دکتر همچنین به بیمار تمرین‌هایی را یاد می‌دهد تا در خانه انجام دهد.

تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS)

تحریک الکتریکی عصب از طریق پوست (TENS)

در این روش درمانی، از یک وسیله استفاده می‌شود که با قطعات چسبی به نام الکترودها به پوست متصل می‌شود و تکانه‌های الکتریکی را ارسال می‌کند. این روش به عنوان TENS (تحریک الکتریکی عصبی تسکین درد) شناخته می‌شود و به منظور کاهش درد ناشی از آرتروز با بی‌حس کردن انتهاهای عصبی نخاع که درد را کنترل می‌کنند، استفاده می‌شود. معمولاً پزشک، معالجه با TENS را تنظیم می‌کند و از مقدار و قدرت پالس‌ها و زمان مورد نیاز برای درمان آگاهی دارد.

اهمیت ورزش درمانی

 

طبق تحقیقات انجام‌ شده ، اگرچه افراد دارای آرتروز ممکن است در اوایل شروع تمرین احساس افزایش درد های زودگذر کنند ، اما انجام تمرین‌های فیزیکی متداوم می‌تواند راه موثر و مفیدی برای کاهش درد در دراز مدت باشد. برخی از ورزش‌های مناسب برای درمان و توانبخشی آرتروز زانو عبارت‌اند از :

اسکوات نیمه

اسکوات نیمه

برای انجام این تمرین راست بایستید و پاها را به اندازه‌ی عرض شانه باز کنید.

  • بصورت آهسته زانوهایتان را چند اینچ خم کنید.
  • پاها را صاف نگه دارید و اجازه ندهید زانوها از راستای انگشتان پا بیشتر باز شوند. به‌ مدت ۶ ثانیه نگه دارید.
  • هنگام راست کردن زانوهایتان ، ماهیچه‌های ناحیه سرینی را آهسته سفت کنید.

کشش چهارگانه

کشش چهارگانه

برای انجام این ورزش، راست بایستید، پشت صندلی را نگه دارید.

با یک پا یک قدم به عقب بردارید درحالیکه یک زانو را در حالت خم نگه داشته و کف پاها را به سطح زمین چسبانده‎اید.

ناحیه سرینی را هم سطح کمر نگه دارید تا کششی را در ران و مفصل پشت پا احساس کنید.

10 ثانیه نگه دارید، رها کنید و حرکت را با پای دیگر تکرار کنید.

اسلاید پای عقب به صورت ایستاده

 

برای انجام این ورزش، راست ایستاده، پشت صندلی را نگه دارید.

یک پا را عقب بگذارید، انگشتان پا را همسطح زمین قرار دهید، تا ساق پاها منقبض شوند.

پای عقب رفته را به حالت قبل برگردانبد و حرکت را با پای دیگر تکرار کنید.

کشش زانو

کشش زانو

برای انجام این حرکت درحالیکه یک کش ورزشی را درست بالای مچ هردوپای خود پیچیده‎اید، روی یک صندلی محکم بنشینید

یک پا را به صورت قائم بر زمین قرار دهید و پای دیگر را بلند کرده و 6 ثانیه نگه دارید. استراحت کرده و حرکت را با پای دیگر تکرار کنید

کشش همسترینگ

کشش همسترینگ

برای انجام این تمرین در گوشه یک صندلی بنشینید.

یک پا را به جلو دراز کنید درحالیکه پاشنه آن پا روی زمین قرار گرفته و انگشتان پا به سمت بالا قرار دارند. پای دیگر را به صورت قائم و درحالیکه کف پا همسطح زمین قرار دارد، نگه دارید.

کمرتان را راست نگه دارید ، به آرامی بالاتنه خود را از لگن جلوتر بکشید تا جایی که کششی را در ماهیچه‎های پشت پا احساس کنید.

10 ثانیه نگه دارید و رها کنید. حرکت را با پای دیگر تکرار کنید.

عمل جراحی

جراحی به عنوان روش نهایی برای درمان آرتریت زانو معمولاً استفاده می‌شود. با این حال، گفته می‌شود جراحی تنها یک گزینه درمانی برای نجات نیست. برای مواردی که آرتروز زانو در حالتی کمتر شدیدتر است، روش‌هایی مانند آرتروسکوپی زانو ممکن است به عنوان راهکارهای مؤثری مطرح شوند؛ این روش‌ها برای تخلیه مفصل از عوامل تشدید کننده آرتروز مانند غضروف خرد شده، بدنه مفصلی ضعیف و التهاب بافت سینوویال مفید باشند. در مواقعی که تمام روش‌های دیگر ناکام مانده‌اند و یا آرتروز به حدی شدید است که از سایر درمان‌ها استفاده نمی‌تواند، جایگزینی مفصل زانو به عنوان یک روش درمانی انتخابی در نظر گرفته می‌شود. جراحی جایگزینی زانو به عنوان یک گزینه محبوب و موفق برای درمان آرتروز در مراحل پیشرفته شناخته شده است. با جایگزینی سطوح مفصلی آرتروز با قطعات مصنوعی، درد آرتروز به طور کامل حذف می‌شود و حرکت طبیعی بهبود می‌یابد. بیماران قادر به زندگی کردن، راه رفتن، کار کردن و حتی لذت بردن از برخی فعالیت‌های ورزشی می‌باشند.

“کپی فقط با ذکر منبع و لینک بلامانع است.”

دکتر امیر مؤیدنیا متخصص زانو
دکتر امیر مؤیدنیا متخصص زانو

دکتر امیر مؤیدنیا متخصص طب فیزیکی و توان بخشی ، دارای بورد تخصصی متولد بهمن ماه 1362 و ساکن اصفهان می‌باشد. دوره تحصیلات متوسطه را در دبیرستان امام محمدباقر (ع) طی نموده و در خردادماه سال 1381 کنکور سراسری رشته پزشکی پذیرفته شده و تا سال 1388 تحصیلات خود را با اخذ دکترای پزشکی از دانشگاه علوم پزشکی اصفهان، به اتمام رسانده و در همان سال با قبولی در کنکور رزیدنتی در رشته طب فیزیکی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان پذیرفته شد.

مقالات مربوطه

تماس با ما مشاوره رایگان
× مشاوره در واتساپ